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Actions pluridisciplinaires Rôle sur prescription et sur collaboration 3. 5 Evaluation et réajustement L'évaluation qui consiste à vérifier l'efficacité des interventions de soins mise en oeuvre. L'évaluation porte sur l'atteinte des objectifs et des buts fixés. Projet de soins Problèmes et diagnostics Objectifs et buts Actions Evaluation Rôle propre
Selon la définition de Lefebvre et Dupuis, l'anamnèse est le « recueil d'informations qui tracent le portrait d'une personne et de son environnement du point de vue des soins infirmiers. Il est basé sur les éléments majeurs d'un modèle conceptuel de soins infirmiers ». 3- Etape 2 – L'analyse des informations Cette étape permet à l'infirmier de formuler des problèmes de santé et d'aboutir à des diagnostics infirmiers. Elle demande la mobilisation des connaissances théoriques mises en lien avec l'interprétation des informations recueillies. Interpréter, ici, doit se comprendre comme expliquer, donner un sens, le bon sens... Ce raisonnement clinique débouchera sur l'identification de: Problèmes qui relèvent de la compétence médicale. Déploiement des dispositifs IDE de nuit mutualisés entre EHPAD en Occitanie | Agence régionale de santé Occitanie. Problèmes qui sont la conséquence de la situation médicale: problème en collaboration. Problèmes de santé de la responsabilité de l'infirmier: diagnostics et problèmes infirmiers. L'infirmier peut être comparé à des détectives (de la Santé), c'est à dire, savoir trouver des indices et leur donner un sens.
Antécédents Médicaux: Aucun Chirurgicaux: Aucun Psychiatrique: Aucun Facteurs de risque: Tabac Habitudes de vie ALLERGIE: Acarien RÉGIME: Aucun CROYANCE: Aucune SITUATION FAMILIALE: Père: électromécanicien Mère: cheffe de restauration dans un hôtel 1 soeur aînée 1 demi-frère aîné 2 demi-soeurs aînées DESCRIPTION PHYSIQUE: ASPECT PHYSIQUE: Cicatrices sur la tête, dissymétrie des yeux, cheveux courts, quotidiennement en possession d'une casquette sur la tête. TAILLE: 1m80 POIDS: 67 kg IMC: 20 - Corpulence normale PROGRAMME DE SES JOURNÉES: Traitement Nom & DCI & Famille Posologie Indication Contre indication Effet indésirable Lamictal* (Lamotrigine) Antiépileptique 1 cp le midi Traitement des épilepsies partielles réfractaires. Projet de soins ide de. Trouble hépatique Somnolence Vertige Céphalée Diplopie Quetiapine* (Xeroquel) Neuroleptique atypique 1 cp au coucher Traitement de la schizophrénie. Traitement des troubles bipolaires. Traitement des épisodes maniaques dans les troubles bipolaires. Il agit comme thymorégulateur, antidépresseur et psychotrope.
Connaître le type d'habitation pour envisager la suite de l'hospitalisation. Éléments significatifs de la personne: préciser par exemple si existence de troubles cognitifs, des problèmes sociaux, d'une éventuelle déficience visuelle/auditive/cognitive…. En résumé, tous les éléments qui vont permettre de s'adapter au mieux au patient. Date d'entrée (et préciser le jour d'hospitalisation actuel afin de situer la prise en charge dans le temps), et type d'entrée (directe? via les urgences? …). Si le patient a eu un geste chirurgical, préciser le jour auquel il se situe après l'opération. Motif d'hospitalisation: permet de situer le type de prise en charge pour ce patient. Antécédents médicaux et chirurgicaux. Allergies connues. Histoire de la maladie. Résumé de l'hospitalisation en cours. Différents appareillages dont le patient est porteur (VVP, SAD, drain, pansement…. ) Devenir de la personne si connu. Médecin référent du patient (optionnel). Projet de soins ide paris. Personne de confiance / personne à prévenir. Quels moyens utiliser?
Voici une aide pour établir cette collecte d'informations. Identité: NOM, Prénom (tout en faisant attention à conserver l'anonymat sur vos documents en n'inscrivant que la première lettre du nom de famille par exemple). Numéro de chambre: permet de localiser le patient, chambre seule, double, triple… Âge / Date de naissance. Nationalité et langue parlée: la nationalité peut être importante à préciser pour des problèmes possibles de prise en charge sociale; la langue parlée afin de communiquer aisément avec votre patient. Prise en charge sociale: régime de sécurité sociale et mutuelle (pour mieux comprendre l'impact financier de l'hospitalisation sur le patient, préciser si maladie professionnelle déclarée ou accident du travail. Situation socio-professionnelle: pour connaître l'impact financier de l'hospitalisation sur le patient et donc sur son foyer (conjoint(e), enfant(s), personnes à charge…) avec un éventuel manque de revenus. La personne a-t-elle des aides à domicile? Projet de soins PTH - Étude de cas - Chloé Lamirand. Situation familiale: entourage, enfant(s), personnes à charge… Adresse (seulement la ville): permet d'identifier des problèmes éventuels d'éloignement.